2016年12月3日土曜日

20161203 BJJ What is the lifetime risk of revision for patients undergoing total hip arthroplasty?

Charnleyのセメントステム 40年の成績。
2000例の検討。51例が残存。
まとめが秀逸。現在の人工関節の礎となった人工関節。その成績で患者さんの年齢ごとの再置換の危険率を算出。
患者さんに説明するときに非常に役立ちます。
実績のある人工関節を、正しい手術手技で患者さんに提供することが僕達の責務だと考えています。

  • 抄録
  • CharleyのセメントTHAの40年成績を明らかとする。
  • 現在までの40年間に2000例のCharnleyのセメントTHAが行なわれてきた。51例が現在生存している。
  • 累積危険率は13%。手術時の年齢が50歳以下の患者では35%。50−59歳であれば20%、60−69%の患者であれば9%。70歳以上であれば5%である。男性は女性の2倍再置換のリスクが高かかった。
  • 筆者らの経験則によれば、50歳以下でTHAをしたら3人に1人が、50歳から59歳の間でTHAを行った場合には5人に1人が、60歳から69歳でTHAを行えば10人に1人が、70歳以上で手術を行えば20人に1人が再置換術を行うこととなるといえる。本研究は今後の新しく開発されるTHAの基準となるものである。
  • 本文
  • THAは何時か何処かのタイミングで再置換術が必要となる。CharnleyのTHAは術後15年から35年成績を78%−95%であると報告してきた。以前、筆者らがおこなった報告では25年生存率が78%であると報告してきた。本研究は更に規模を広げて長期の成績を検討することである
  • 対象は1969年から1971年にCharnleyのTHAが行なわれた1689例、2000関節である。
  • レントゲン写真は術後1,2,5,以後5年毎撮影された。通院困難となった場合には近隣の病院からの情報提供を求めた。268例268関節のフォローができなかった。45例、51関節が再置換されずに残存していた。これらの患者の平均年齢は84−113歳。51関節の内、22関節が40年以上経過した関節である。
  • 手術時平均年齢は63.5歳。50%が女性であった。OAが1441関節であった。ClassicalなTranstrochantericアプローチで、Charnleyの22.25ミリのMonoblockTHAが行われた。
  • 結果
  • 死亡を比較対象とした累積危険率を計算したところ、THA後40年の累積危険率は13%であった。9%が臼蓋側で、11%が大腿骨側である。
  • 再置換率は40年で28%。
  • 手術時の年齢が50歳以下の患者では35%。50−59歳であれば20%、60−69%の患者であれば9%。70歳以上であれば5%である。男性は女性の2倍再置換のリスクが高かかった。
  • 考察
  • THAの理想は患者の寿命が尽きるまで関節が維持されることである。しかしながら大規模、長期間に渡った報告は少ない。しばしば患者は自分が再置換術が必要となるかどうかを知りたいと思っている。残念ながら現在の研究ではこれらの質問に応えることが出来ない。今回、死亡を対象としてTHA再置換術の累積危険率を求めた。累積危険率は13.5%であった。Callaghanが35年のフォローでTHAの生存率が78%であったと報告している。Lampropoulouらは若年者に対するTHAは25年で68%の生存率であったと報告している。カプランマイヤー法を用いるとその危険率は2倍程度に変わる。この研究の強みは、「今THAをすると将来の再置換の確率はどのていどか」という疑問に応えることができることである。
  • 筆者らの施設の経験則によれば、50歳以下でTHAをしたら3人に1人が、50歳から59歳の間でTHAを行った場合には5人に1人が、60歳から69歳でTHAを行えば10人に1人が、70歳以上で手術を行えば20人に1人が再置換術を行うこととなるといえる男性の方が女性よりもリスクが高かった。
  • 本研究のLimitationはコントロールグループが無いこと。セメントレスTHAの成績についてはわからないこと。当然現在の新しいデザインのTHAについては不明である。

2016年11月20日日曜日

20161120 JBJSAm The age of orthoinfo: evaluating patient comprehension of informed consent

ご無沙汰してます。がみたけです。

股関節学会の準備、論文投稿でてんてこ舞いでこちらの更新が滞っておりましたが、久々に更新です。

JBJSAm から、
インフォームド・コンセントはどのようにやると効果的か?という論文です。




こういった膝の模型を患者さんに触らせながら、学会のホームページを使って説明すると効果があるよ。というのをわざわざ無作為割付試験でおこないましたよ。という論文です。
いいですね~。こういうなんだかわからないけど役にたちそうな論文。笑
皆様もぜひ明日の診療に応用ください。

  • Abstract
  • 整形外科の治療において患者の理解をえるためのインフォームド・コンセントは必須である。しかしながらどのように話をすれば患者の理解が得られるかという研究はいままでにない。本研究の目的はどのように患者に話をすれば理解がえられるかということを調べることである。
  • 膝に関節注射をうけることになった67名の患者を対象とした。3群に均等に割り付けた。コントロール群としてHearingのみ群。介入群としてこれにビデオを追加したものがHearing&Sight群。模型をもちいたのもをHearing, sight & touch群とした。それぞれの患者が研究者から10分間の説明を受けた。Nkemテストという患者理解を測定するためのテストを行った。ANOVAをもちいて各群間で比較を行った。
  • 理解度数はHearing, sight & touch群が84%で、Hearing群、Hearing&Sight群よりもたかかった。
  • 様々な方法をもちいて説明すると患者の理解度が高くなる。

  • 以下本文
  • インフォームド・コンセント(以下IC)は近代医学の根本理念の1つである。ICは患者の治療にたいする理解、意思決定、などに重要である。どのようにICをすると効果的かということは重要な研究課題の1つである。ICが足りず、患者とのコミュニケーション不全があるような場合に致命的な問題となることがある。それゆえにどのように話したらよいかというノウハウを獲得しておくことが必要である。
  • これより以前に行なわれた研究では、ICでの患者の理解度を測定してこなかった。ある研究ではICの57%としか必要なレベルに達していないとする報告がある。一般に、医者がおこなう説明は全てを網羅しようとする余り難しくなり、患者の理解を越える。ICの書類にサインをしたあとに患者の理解が足りないことに気がつくこともある。どのように患者の理解を得るかは重要である。
  • 今までに整形外科領域で同種の研究は殆ど行われてこなかった。AAOSの患者向けサイトをもちいてランダム化して研究を行った。
  • 18歳以上で膝のOAと診断され膝の関節注射が必要であった77名の患者を対象とした。3群に割り付け、まず研究参加における文書での同意を得た。ICのあとに、Nkemという満足度を測定するテストを受けた。
  • 3群の詳細は以下の通り。
  • Hearing群は文書をもちいて説明を受けた。
  • Hearing&Sight群は膝関節注射のアニメ化されたビデオをまず鑑賞し、その後研究者から文書をもちいてビデオの説明とともに説明を受けた。
  • Hearing, Sight & touch群は参加者に膝の模型を持たせて、それを実際に触らせながら説明を行った。
  • Outcomeの測定は、まずNkemという筆者が独自に作成した理解度テストをICのあとに行った。第2のアウトカムとして満足度の測定をおこなった。これは5段階評価で行った。
  • 質問紙を作成する段階で効果量を測定し、それから必要なNは57と計算した。
  • 統計学的にはANOVAをもちいて3群間比較を行った。
  • 結果
  • 図1のように3群に分けられた。患者背景は表1に示した。50歳以上の黒人が多かった。
  • 理解度数はHearing, sight & touch群が84%で、Hearing群、Hearing&Sight群よりもたかかった。これは有意差を認めた。年齢、性別には関わりが無かった。
  • 満足度についてはいずれの説明でも差を認めなかった。
  • 95%の患者がこれらのいずれの説明でも満足していた。
  • 考察
  • 本研究ではICのやり方で、その結果に違いが出ることを明らかとした。言葉とモデルを使った説明は他の方法よりも理解が深まることがわかった。我々はこの方法がICの際にもっともよい方法であると考えた。
  • 視覚、触覚、聴覚の3つを使うと他の方法よりもよい。このことを信頼性が保証された方法で明らかとした。これらは以前からの報告とも一致する。
  • 本研究で予想外であったのは性別、人種間で差がなかったことである
  • われわれの第2のアウトカムは満足度に関するものである。満足度は説明を受けた際にいずれの方法でも上昇していた。これらの間には差を認めなかった。
  • 95%の患者がOrthoinfoの情報に満足していあt.このようなインターネットのサイトを使うと患者満足度をあげることができるかもしれない。AAOSによって保証された情報を提供することで偏った治療法に誘導することも減るかもしれない。
  • サンプルサイズが少なくて人種間での差を確認できなかったことがLimitationである。

2016年9月25日日曜日

20160925 JBJS (Am) Patient Compliance with Postoperative Lower-Extremity Non-Weight-Bearing Restrictions

免荷を指示すると患者さんはどれだけその指示を守れるか?という論文です。

結論として、27.5%の患者さんは免荷の指示を守れず歩いてしまいますよ。という結論です。
なぜか季節が暖かいとコンプライアンスが不良となるという結果を出していますが、苦しい感じは否めません。苦笑。平均気温摂氏16度とか、日本で言ったら寒い季節だし。
この論文はDiscussionの最後の段落が読みどころです。本研究の意味合いについて「この論文を書いたところ、自分の指導医の診療姿勢がかわったのが本研究が意味があるところである」という手前味噌なオチ。苦笑。
サンプルサイズの問題はあるかもしれませんが、コンプライアンスの良、不良に関わらず合併症の発生率に差がないというのもなかなか深い。と思います。

そうそう、この間95歳のおばあちゃんに三分の一の部分荷重を指示した若いDrがいました。本論文でも書いてありますが、部分荷重は本当に指導する方も守る方も大変です。
高齢者にそんな指示だすな。というのはこういう場で言っておきます。
閑話休題

以下本文

  • Background
  • 整形外科領域では、外傷の治療や手術後に免荷を指示することがある。免荷は創部の回復に有用であると信じられている。しかしながら免荷がどの程度守られているかと言うことについては今までわかっていない。本研究の目的は免荷のコンプライアンスがどの程度かを調べることである。
  • Methods
  • 一重盲検。片足の免荷を指示された患者のギプスに、圧がかかると色がするフィルムを貼り付けた。ギプス除去時(平均24日目)にフィルムを回収した。50%以上フィルムに着色されている場合にはコンプライアンスが不良であると定義付けた。患者背景、ギプス装着期間との関連を調査した。
  • 結果51患者中14患者(27.5%)がコンプライアンス不良であった。コンプライアンスが良好であった37例では11例に症状の悪化などがみられ、コンプライアンスが不良であった14例の患者の内6例で症状の悪化が見られた。この2群間に有意差はなかった。年齢、性別、言語、BMI、ギプス固定の期間、術者などで有意差を認めなかった。寒い季節よりも暑い季節のほうが荷重をかけていた。
  • 免荷を守れない患者は27.5%であった。暖かい季節だと有意に免荷が守れないことがわかった。免荷をしないことで合併症は免荷を守った群と差を認めなかった。
  • Introduction
  • 患者のコンプライアンス、アドヒアランスについて医療界ではよく語られている。特に多いのは薬剤の服薬継続についてである。これらの報告で明らかになるのは、コンプライアンスが低いと大きな問題が引き起こされるということである。
  • 整形外科の論文では、ギプスについての報告が最も多い。術後どの程度コンプライアンスが守られているかというのは不明である。今まで、患者が術後の指示をどれだけ守っているかということについて調査することは困難であった。しかし、術後良い結果を得るためには術後厳しい指導をしておく必要があるということが信じられてきた。患者がどの程度その指示を守っているのかわからないのにもかかわらず結果について報告することは時間の浪費であるとも考えられる。
  • 本研究では術後免荷の指示がどの程度有効であるかを調査することを目的とした。
  • Methods
  • アメリカボストンの大学病院を受診した患者。51名。術後免荷の指示が必要だった患者を対象。
  • ギプスの中に圧がかかると色が変わるフィルムを挿入しギプスを巻いた。
  • 最低3ヶ月間フォロー。術後合併症を記録。
  • フィルムの50%以上が着色されている群をコンプライアンス不良群と規定。まず6名のボランティアの健常人を準備し、ギプスを巻いて免荷、半荷重、片脚立位、2分間歩行の4パターンでのフィルムの着色を調査。これらの調査で、免荷、半荷重、片脚立位では着色が50%を越えることはなく、歩行した場合にのみ50%を越えることがわかった。
  • 患者の属性を記録。気温が16度を超えるときには暑い季節、それ以下のときには涼しい季節と定義した。
  • Result
  • 51例全例でフォローが可能であった。最低3ヶ月のフォロー。ギプス固定の平均は24.3日であった。27.5%の患者がコンプライアンスが不良であった。様々な患者要因を検討した結果、暖かい季節のほうがコンプライアンスが不良であった。その他多変量解析でも独立した真摯は認められなかった。
  • 51例中17例、33.3%で何かしらの合併症を発症した。持続する疼痛、再手術、感染、DVT、骨接合金属からの痛み、骨折治癒遅延などである。コンプライアンス不良例の14例中6例。コンプライアンスが良好であった37例中11例で合併症は発生した。この2群間に有意差を認めなかった。
  • Discussion
  • 術後の荷重制限については部分荷重についてその指示をまもれるか、という報告がある。部分荷重を守らせることは部分荷重を指導するのと同じように難しいという結論となっている。部分荷重についてははっきりと守らせることが困難だからである。BMIが高い群でよりコンプライアンスが不良であったとする報告がある。
  • 整形外科領域のコンプライアンスについての報告は散見される。これらの報告の多くは患者の申告に立脚している。このような報告式のデータ収集の報告ではコンプライアンスが実際よりも良好になる。
  • 本研究でわかったことは、免荷の指示を出したときに守れるのが72.5%であったということと、暖かい季節ではコンプライアンスが不良となるということである。しかし、多変量解析では有意な結果は得られなかった。その上、コンプライアンスの良、不良に関わらず術後合併症の発生には影響がなかった。ただし、骨癒合について影響があるかどうかを検討するには症例数がすくなく、本研究はコンプライアンスについて調査することを目的としているのでこの有意差がなかったのはサンプルサイズが不足しているせいであるとしておく。
  • 患者には、コンプライアンスについての調査をするということを前もって伝えてあるため、コンプライアンスの遵守率は実際の患者群より高くなっている可能性がある。(ホーソン効果の可能性)
  • コンプライアンスが不良であった原因について、職業なども含めた検討が必要であると考える。
  • 本研究によってこの研究を指導したDrの診療がより丁寧になったので本研究は意味があるものと考える。


2016年9月10日土曜日

20160910 CORR Physicians’ Attire Influences Patients’ Perceptions in the Urban Outpatient Orthopaedic Surgery Setting


若い先生がラフな格好で外来をしていると「もっときちっとした服装で外来にでなさい」とお小言をいうようなお年ごろになってきた、がみたけです。
変形性関節症などはヒアルロン酸の関節内注射の結果をみても、プラセボ効果が無視できませんので、服装は大事やで!とおもっていたところでこの報告です。
白衣とスクラブがオススメとのこと。
ネクタイつけるだけで手術がうまくみえるのであれば、つけない理由はありません。
そこのスニーカーで外来にでているあなた。ちょっと気を使いましょう。

以下本文
  • 抄録
  • 以前筆者らは皮膚科で医師の外見が患者に与える影響について調査を行っている。しかしながら、他の科では外見が患者に与える影響について行なわれた研究はない。今回は整形外科で医師の外見が患者の信頼度に与える影響について調査した。
  • 外来セッティングで医師の服装が患者の印象に与える影響を調べることである。
  • 都会の教育指定病院の外来。100人の患者の内85人が3つのパートの質問に回答した。はじめのセッションは8つのイメージについての質問。白衣、スクラブ、スーツ、カジュアルウエアで男性、女性の合計8名の写真を見せた。次にそれぞれの写真について5段階で評価を行った。自信がありそうか、信頼、安心感、優しさ、賢さを示しているかを調べた。どれくらい手術がうまそうか、についても自由記載させた。
  • LikertスケールとFriedmanテストで統計学に有意かどうかを決定させた。
  • 結果
  • 自信、知性、手術の技量、信頼、信用できる情報、優しさ、安全性において白衣を着ているとスーツを着ている場合やカジュアルウエアを着ている場合よりも有意に前向きな反応が得られることがわかった。女医については、白衣とスクラブでは差がなかったものの、白衣を着ているとスーツよりも有意に前向きな反応が得られることがわかった。信頼感において白衣を着ていると他の3つの服装よりも有意に良い信頼感が得られていた。
  • 都会の整形外科外来において、白衣は信頼、知性、信用、安全性を担保する道具となることがわかった。白衣を着ていたり、スクラブを着ているだけで手術がうまく見えたり個人的な情報を話すことができると感じることがわかった。これらの結果は他の科での結果と一致するものである。院内感染に気をつければ、整形外科医が白衣を着ない理由はない。
  • Introduction
  • 医師の服装が重要であるということはヒポクラテスの時代から言われている。専門職であることを明らかとすることや衛生的な理由からどのような服装をすると医師患者関係に有益かということが議論されてきた。多くの研究が医師患者関係(患者教育、信頼感、信用、尊敬、アドヒアランス)に服装が与える影響について述べている。信頼感や信用と言った要素は多くの心理的な要因に影響されているものの、整形外科以外では服装がこれらに影響することはわかっている。服装は患者の第一印象に影響を与える中で変えることのできる要素の1つである。白衣は19世紀から医師の一般的な服装として認識されてきた。近年、スクラブ、スーツ、カジュアルウエアも外来ではしばしばみられるようになってきている。英国では診療中に肘より先に装飾品をつけることを禁止している。これは白衣が院内感染の媒体となっているのでは無いか、また患者に接触し傷つけるのでは内科という恐れに伴うものである。患者側の医師の服装に対する期待も無視できない。小児科、精神科では白衣は医師の権威の象徴として患者側が心を閉ざすことがある。また高齢者ではよりフォーマルな服装を好む。
  • 以前の研究において、さまざまな施設で様々な科においてどのような服装が良いかの研究を行ってきた。小児科、精神科ではよりカジュアルな服装が好まれる一方で、内科では白衣が好まれてきた。今までに整形外科領域で医師の服装に関する研究はない。本研究の目的は整形外科領域での医師の服装が医師患者関係に与える影響を調査することである
  • 方法
  • 横断研究。3つのパートにわかれた質問票への回答。セッティングは都会にある整形外科教育病院
  • 対象は18歳以上。85人の患者からデータを回収した。黒人、女性、プライベートな保険を有する人が多かった。
  • 最初の調査は図1のような8枚の写真を見せた。これをランダムに出現させた。背景、装飾品などは全て統一させてある。それぞれの写真についてLikertスケールを用いて整形外科医に対する信頼感、知性、信用、安心感などを5段階評価。
  • 続いての質問では、8枚の写真で、どの整形外科医が信頼、知性、信用、安心感があるかを調査順位付けを行った。
  • 最後のセッションでは患者自身の背景について年齢、性別、人種、教育レベルについて聴取した。
  • データ収集についての問題
  • 5段階のLikertスケールであるので、カテゴリアルデータとなる。0.75以上で有効であると判定できる
  • 統計学的データ
  • Friedmanテストを用いて4つの服装についての検討を行った。Bonferroniで補正してある。ノンパラメトリックで検定を行った。
  • 結果
  • 男性では、白衣は他の全ての服装よりも信頼、知性、人種、手術の上手さが高いという結果になった。
  • 女性ではカジュアルウエアで信頼、知性、人種、手術の旨さで前向きな反応が有意に少なかった。白衣とスクラブ、スーツのあいだには有意差を認めなかった。
  • 患者が好ましいと考えるのは、白衣またはスクラブだった。
  • 考察
  • 英国では感染防御の観点から白衣、時計、ネクタイの着用が禁止されている。今回の結果は患者からみるとそれらの対応は好ましく無いと言える。
  • 本研究の結果はあくまでもアメリカの都会の病院の結果である。
  • 幾つかのLimitationがある。都会で若い患者を対象としていること、気候の問題を無視していること、若い患者が多く、これらの患者はカジュアルな服装を好むことなどである。
  • また5段階評価を行ったが、この評価はValidateされて担保されたものではない。
  • スクラブが白衣とほぼ同等の評価であった。若い患者ではよりカジュアルな服装を好むので、本研究の対象が若い患者が多かったことが影響しているのかもしれない。
  • 患者の第一印象を変える最も容易な手段として服装を変えるということはあるので、医師患者関係の観点から考慮されてもよい。

2016年8月20日土曜日

20160820 BJJ Surgical outcomes of primary hip and knee replacements in patients with Parkinson’s disease

パーキンソン病の患者さんに人工関節置換術をするとどうなるか?という論文です。

調べてみると結構少ないですね。こういった合併症を有する患者さんについてその人工関節の成績がどうなのか?というのはまだ戦う余地があるのかもしれません。

パーキンソン病の患者さんは脱臼しやすいですよ。長期の生命予後も不良ですよというのが論文の要点です。

以下本文。

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フィンランドの人工関節レジストリー。857例のParkinson病の患者を対象として、2571例のマッチさせたコントロール群を抽出。平均フォロー期間は6年。パーキンソン病の患者の平均入院期間は長く、術後脱臼の可能性が高かった。(ハザード比2.33)。感染率、再置換率、1年後の死亡率には差がなかった。パーキンソン病の患者の死亡率は高く、術後10年での平均生存率は34.7%であった。パーキンソン病の患者では心血管イベント、精神的な合併症が入院期間の延長と関連し、心血管イベントの存在が死亡率と関連していた。

Introduction
パーキンソン病はドーパミンの欠乏による神経難病である。60歳以上の1から2%に出現し、高齢化とともに増加する。運動障害はドーパミンの投与によって改善が得られるが、機能障害は徐々に進行していく。疾患によるものだけではなく、パーキンソン病の患者では筋骨格系の異常が生じることがある。変形性関節症はパーキンソン病の患者の慢性疼痛の主要な原因である。超高齢者においても人工関節置換術は有効であると報告されているもの、パーキンソン病に限っての報告はほとんどない。またこれらの報告は1970年台から1990年台に行なわれた手術の報告である。本研究ではパーキンソン病を有した患者でのTKA、THAの臨床成績を人工関節レジストリーを用いて調査することである。

Material and Methods
フィンランドの人工関節レジストリーを用いて行った研究。1998年から2009年まで。術前にパーキンソン病と診断されている患者を対象とした。リウマチなどの他の関節疾患を有している患者は除外した。2回以上の手術が行われている場合にはより最近の手術を対象とした。フィンランドでは慢性疾患に対して保険が適用されるので、その診断については確かなものである。1人のパーキンソン病の患者に対して3例のPrimary THA または TKAの患者をコントロールとして抽出した。抽出の方法としてはPropensity Scoreを用いた。入院期間、脱臼率、再置換術を調査した。
入院期間は正規分布でなかったためU検定を行った。90日、180日、1年での感染、脱臼、再置換術、死亡率に関してはカイ二乗検定を用いた。Kaplan-meier検定とCox hazardを行った。

Results
297例のTHA,560例のTKAがパーキンソン病の患者に対して行なわれていた。パーキンソン病と診断されてから手術までの年数が5.2年。6例が手術時にパーキンソン病に関わる認知症を発症し、97例が経過中に認知症を発症した。
パーキンソン病の患者では、入院期間が9日間と一般的な入院期間である7日間よりも長かった。術後90日たっても入院している割合はパーキンソン病の患者で多かった。感染率には差がなかった。
THAの関節生存率は、術後1年で98%、術後3年で96.8%。TKAの生存率は1年で98.6%、3年で96.3%であった。術後3年の時点で再置換術に至った症例はなかった。術後2年の時点での再置換率の危険率は対象群とコントロール群で差がなかった。術後2年を経過すると数例で再置換が必要となる例が多く、その原因は脱臼もしくは感染であった。
18例、6.1%でTHAの脱臼が生じた。この割合はコントロール群よりも大きかった。特に術後早期の脱臼が多かった。
術後1年までの死亡率には差がなかった。しかしながら長期に経過観察すると術後5年で75.1%、術後10年で34.7%しか生存していなかった。
パーキンソン病の患者では男性よりも女性で入院期間が延長し、また高齢者ほど入院期間が長い傾向にあった。心血管疾患、うつ、精神疾患などが経依存症として存在すると入院期間が延長した。これらの因子は再置換とは関連しなかった。認知症の発生は予後と関連を認めなかった。
高齢、男性、心血管疾患、糖尿病が存在すると生命予後が不良であった。
年齢、性別を調整すると、脱臼、生命予後にパーキンソン病が影響していることがわかった。

考察
パーキンソン病はTKA,THAの周術期の死亡率を増加させないものの、一般的な人工関節置換術と比べて、脱臼率、入院期間の延長が認められた。パーキンソン病の患者ではその長期の生命予後は不良である。精神疾患の悪化、心血管イベントの発生が入院期間の延長と関連していた。
本研究の強みはN数が多いことである。またパーキンソン病の診断が確立していることである。
本研究のLimitationは疼痛の改善、機能予後などについての評価が行えていないことである。
他の研究でパーキンソン病でも臨床成績は悪く無いとする報告があるので、本研究でもそれほど悪く無いであろう。また術中骨折などの術中合併症についての評価は出来ない。また患者の栄養状態、パーキンソン病の状態についての情報も欠如している。
パーキンソン病の患者で感染が増えるとする報告があるが、本研究では優位さを認めなかった。
脱臼率はコントロール群の2倍の6%だった。
術後早期の死亡率もコントロール群と差がなかった。ただし、長期の生命予後は不良だった。これは心血管疾患が関与している可能性がある。

2016年8月7日日曜日

20160807 JBJS(Am) The effect of Risser stage on bracing outcome in Adolescent idiopathic scoliosis

本邦でも「運動器検診」なるものが導入され、側わん症が検診の先生方によって発見される機会が増えています。
二次検診目的にご紹介いただくことが多いのですが、市井の一整形外科医がどのタイミングでどのような患者さんを脊椎専門医にご紹介するかはなかなか悩ましいところでした。
本研究によって
1)Cobb角25度以上
2)RisserStageがもっとも重要である。
3)加えてY軟骨の閉鎖の有無も確認すること。
というのが1つの指標として得られましたので、それを指標として脊椎専門医にご紹介したいと考えました。

Risser stage (SRSのホームページより)

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  • 特発性側弯症(AIS)の患者において手術療法が必要となった患者において装具療法のコンプライアンス。Risser Stage,骨成熟度合いとの関連を調査した。
  • 168例の患者。ブレースが不要となるまでもしくは手術となるまでフォローした。適合基準はCobb角が25度から45度。Risser Stageが0,1,2のいずれかである。体温計を用いてコンプライアンスを測定した。
  • 50度で手術適応とした時に、Risser Stageが0の患者では44.2%が、Stage1の患者では6.9%、Stage 2の患者は0%が手術適応となった。
  • 装具のコンプライアンスはRisser0,1,2の患者でそれぞれ11.3時間、13.4時間、14.2時間であった。最初の側弯の程度は3群で変わらなかったものの、Risser0の患者で手術に至る割合が多かった。Risser0の62例中41.9%で12.9時間以上ブレースをつけていても手術となった。Risser0でもY軟骨が閉鎖し、18時間以上装具を装着していた10例では手術になった例はなかった。対照的に同じだけ装具を装着していても、Y軟骨が閉鎖していないRisser0では10例中7例が手術治療に至った。Risser0でY軟骨が閉鎖していない9例で、最初の観察時のCobb角が30度以下で、12.9時間以上の装具の装着を行っていた群では7例が手術治療に至らなかった。
  • Risser0は装具を装着していたとしても側わん症進行のリスクである。一般に推奨される12.9時間以上の装具装着でも側弯の進行を抑えることが出来なかった。
  • またY軟骨が閉鎖していない群は最高リスク群である。特に最初の測定時にCobb角が30度以上でY軟骨が閉鎖していない群では18時間以上の装具装着を勧告すべきである。Y軟骨が開いていて、Cobb角が30度以下、Risser0では装具を積極的に用いるべきである。
  • はじめに
  • BRAIST(Bracing in adolescent idiopathic scoliosis trial)の報告によれば、特発性側弯症(以下AIS)の患者において、装具治療を行なわないと52%が手術治療が必要となるものの、装具を用いるとその率を28%まで低下させることができる、となっている。その報告では12.9時間以上の装着で90−93%の手術を防ぐことができると報告している。
  • しかしながらAISの患者の装具療法においてはそのコンプライアンスが問題となる。体温計を装具につけて測定したところ、ほとんどの患者が指示されたとおりに装具を装着することは無く、16%の患者が言われた時間の半分程度なんとか装着していたと報告している。しかしながら、一日の半分程度装着していれば装具療法としては有効であるとする報告もある。
  • 本施設では装具の着用を推進してきた。しかしながらRisser Stage、Y軟骨閉鎖を含めた骨成熟と装具療法との関連はわかっていないので、本研究では前向き研究で骨成熟と装具療法との関連を調査した。
  • 結果
  • 222例のAISの患者170人が研究に参加し、168人が研究を完遂した。
  • 平均年齢は12.3歳。Cobb各は33.8度
  • Risser Stageは0が120例、1が29例、2が19例であった。Risser Stageが0の内、46例でY軟骨が閉鎖前であり、74例でY軟骨が閉鎖していた。
  • Risser0の120例中53例、44.2%で進行が認められた。Risser1では6.9%、Risser2では0%であった。開始時の側弯の程度に有意差はなかった。
  • Risser0では装具をしているにもかかわらず手術になることが多かった。
  • Risser0の内、Y軟骨が閉鎖している74例では手術に至ったのは32.4%であったのに対し、Y軟骨が閉鎖していない46例では63%で手術が必要となった。
  • 装具の装着時間について全群で差はなかった。
  • 装具装着時間12.9時間を閾値としてRisser0を2軍に分け、手術に至ったかどうかを調べたところ装着群で62例中26例で手術が必要となり、装着できなかった群では58例中27例で手術が必要となり。有意差を認めなかった。Risser0で12.9時間以上の装具をつけたかどうかは手術に至るかどうかで影響しなかった。多変量解析を行ったが装具装着時間はRisser0については独立した説明因子とは成り得なかった。
  • Risser1について、6時間以上装具を装着している群では手術に至った例はなかった。Risser2では手術が必要となった例はなかった。未治療群がないので、Risser2で装具の有無がどう影響するかを評価することは出来ない。
  • Risser0または1で、初診時のCobb角が25−29度の患者で手術に至るのは12.8%であった。Risser0でY軟骨が閉鎖していない群ではCobb角が25−29度の症例12例中4例33.3%で手術が必要となった。
  • 30−39度の患者では30%の患者で手術が必要であった。Risser0に限れば46.3%で手術が必要でまたY軟骨閉鎖前では70%で手術が必要となった
  • 40−49度の患者ではRisser0では69.2%の患者で手術が必要となった。Y軟骨が閉鎖していなかった4例では全例が手術が必要となった。
  • 最後に装具装着時間と手術について検討を行った。15時間以上の装着をしているにもかかわらず、Y軟骨閉鎖前では54.5%の患者で手術が必要となった。18時間装着していた10例では7例で手術が必要となったが、カルテを見てみると全例が33度以上の側弯を有していた。反対にY何kの栂閉鎖した10例のRisser0で18時間以上の装具を装着していた例では手術に至った例は1例もなかった。
  • 考察
  • 側弯に対する装具療法のサンプルサイズの大きなコホート研究である。
  • 本研究のノイエスはY軟骨閉鎖の有無によって治療効果が異なることを示したことである。
  • BRAISTでは装具療法の有効性を明らかとした。本研究ではそれを詳細に検討している。
  • 研究のLimitationとしては装具の種類がTLSOしか無いこと、1人の賢者によってしかレントゲン評価がなされていないことである。

2016年7月23日土曜日

20160723 JBJS Am The American Academy of Orthopaedic Surgeons Appropriate Use Criteria for Management of Hip Fractures in the Elderly

http://www.orthoguidelines.org/go/auc/

JBJSにAAOSの新しいサービスが掲載されていました。
appropriciate use criteria (AUC) とよばれるサービスです。

EBMでは、自分の目の前の患者さんに対して、エビデンスに基づいた医療を行うために、
(1)問題の定式化
(2)情報検索
3)情報の質の吟味
(4)症例への適応
5)自己評価

が必要とされています。

このうち(2)〜(4)までを補助してくれるというか代わりにやってくれるというサービスになります。

大腿骨頚部骨折を例にとると、
大腿骨頚部骨折で検索した際に、その論文でEnrollされた患者さんの層がどのようなものかということからMethodsをみて検討しなければなりませんでしたし、その論文の妥当性なども自分で検討しなければなりませんでした。

このサービスはそれらの段階を全て代わりにやってくれることになります。

ガイドラインの一歩先にいくサービスといえばわかりやすいでしょうか。
次回使用感についてレポートします。

こういうサービスを日本語でも立ち上げないとだめですね。。。。